Zawiadomienie o szkodzie komunikacyjnej

I. Zgłoszenie dotyczy

 
 

II. Rodzaj szkody

 
 

III. Poszkodowany

 
 

IV. Data i godzina powstania szkody

Data powstania szkody
Godzina powstania szkody

V. Miejsce powstania szkody

Województwo
Miasto
Kod pocztowy
Ulica
Numer domu
Numer lokalu
Szkoda na terenie RP    

VI. Czy o szkodzie powiadomiono

Policję
Adres jednostki
Straż pożarną
Adres jednostki
Pogotowie
Adres jednostki
Inne służby (podać jakie)
Jakie jednostki

Adres jednostki

VII. Szczegółowe dane dotyczące szkody

Z jakiej przyczyny doszło do szkody
Opis zdarzenia (szczegółowy)

Dane osoby zgłaszającej zdarzenie

Nazwisko
Imię
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/lokalu
Telefon
Adres e-mail

Dane poszkodowanego

Nazwisko/Nazwa firmy
Imię
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/lokalu
Numer PESEL
Numer dowodu osobistego
Numer prawa jazdy
Data wydania prawa jazdy
Kategoria(e) prawa jazdy
Adres koresp. jeśli inny niż zameldowania
Telefon
Adres e-mail
Płatnik podatku VAT

Dane sprawcy szkody

Nazwisko/Nazwa firmy
Imię
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/lokalu
Numer PESEL
Numer dowodu osobistego
Numer prawa jazdy
Data wydania prawa jazdy
Kategoria(e) prawa jazdy
Adres koresp. jeśli inny niż zameldowania
Telefon
Adres e-mail
Numer polisy
Zakład ubezpieczeń
Płatnik podatku VAT

Dane drugiego uczestnika

Nazwisko/Nazwa firmy
Imię
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Numer domu/lokalu
Numer PESEL
Numer dowodu osobistego
Numer prawa jazdy
Data wydania prawa jazdy
Kategoria(e) prawa jazdy
Adres koresp. jeśli inny niż zameldowania
Telefon
Adres e-mail
Numer polisy
Zakład ubezpieczeń
Płatnik podatku VAT

VIII. Dane pojazdu poszkodowego

Rodzaj pojazdu
Marka pojazdu
Model pojazdu
Numer nadwozia
Numer rejestracyjny
Rodzaj nadwozia
Rok produkcji
Data pierwszej rejestracji
Data badań technicznych
Kolor

Proszę wymienić uszkodzenia

Czy przed wypadkiem były jakieś uszkodzone elementy
Jeżeli tak to jakie
Czy na pojeździe ustanowiona jest cesja, zastaw, inny
Jeżeli tak proszę o podanie danych

IX. Dane pojazdu drugiego uczestnika zdarzenia

Rodzaj pojazdu
Marka pojazdu
Model pojazdu
Numer nadwozia
Numer rejestracyjny
Rodzaj nadwozia
Rok produkcji
Data pierwszej rejestracji
Data badań technicznych
Kolor

Proszę wymienić uszkodzenia

Czy przed wypadkiem były jakieś uszkodzone elementy
Jeżeli tak to jakie
Czy na pojeździe ustanowiona jest cesja, zastaw, inny
Jeżeli tak proszę o podanie danych

X. Informacje dodatkowe dotyczące poszkodowanego

Czy pojazd był holowany
Jeżeli tak to przez kogo i gdzie
Czy w pojeździe wystrzeliły poduszki
Czy byli ranni
Jeżeli tak proszę o podanie danych
Czy poza pojazdami są inne uszkodzenia
Jeżeli tak proszę o krótki opis
Gdzie znajduje się uszkodzony pojazd
Z kim ma kontaktować się likwidator

Załączniki do zawiadomienia
Załącznik 1
Nieprawidłowe dane

Załącznik 2
Nieprawidłowe dane

Załącznik 3
Nieprawidłowe dane

Załącznik 4
Nieprawidłowe dane

Załącznik 5
Nieprawidłowe dane

Captcha
Captcha
  OdświeżNieprawidłowe dane

Używamy cookies i podobnych technologii m.in. w celach: świadczenia usług, statystyk. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień Twojej przeglądarki oznacza, że będą one umieszczane w Twoim urządzeniu końcowym. Pamiętaj, że zawsze możesz zmienić te ustawienia.

Akceptuje pliki cookie na tej stronie