Zawiadomienie o szkodzie z OC użytkownika

( informacja o roszczeniach osób trzecich )

Rodzaj szkody

 

 

Poszkodowany

Nazwa/Nazwisko
cd. Nazwy/Imię
kod pocztowy
miasto
ulica
informacje dod.

Data i godzina powstania szkody

Data
Godzina

Miejsce szkody

Kraj
miasto
ulica
opis
jeżeli nie można określić w formacie miasto/ulica

Przedmiot szkody

jakich obrażeń doznał poszkodowany ?
co zostało uszkodzone i w jakim stopniu ?
wysokość roszczenia

Przyczyna szkody

Opis zdarzenia powodującego szkodę

Sprawca szkody

Nazwa/Nazwisko
cd. Nazwy/Imię
kod pocztowy
miasto
ulica
informacje dod.
informacje o ubezpieczeniu sprawcy

O zdarzeniu powiadomiono:

Policję
Adres jednostki
Straż Pożarną
Adres jednostki
Straż Miejską/Gminną
Adres jednostki
Inne
Jakie jednostki

Adres jednostki

Zgłaszający szkodę

Nazwisko
Imię
adres e-mail
nr telefonu
informacje dod.

Osoba do kontaktu

Dane osoby zgłaszającej i kontaktowej są takie same
Nazwisko
Imię
adres e-mail
nr telefonu

Załączniki do zawiadomienia
Załącznik 1
Nieprawidłowe dane

Załącznik 2
Nieprawidłowe dane

Załącznik 3
Nieprawidłowe dane

Załącznik 4
Nieprawidłowe dane

Załącznik 5
Nieprawidłowe dane

Captcha
Captcha
Nieprawidłowe dane

Używamy cookies i podobnych technologii m.in. w celach: świadczenia usług, statystyk. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień Twojej przeglądarki oznacza, że będą one umieszczane w Twoim urządzeniu końcowym. Pamiętaj, że zawsze możesz zmienić te ustawienia.

Akceptuje pliki cookie na tej stronie